VICTORI - Pendaftaran

Kelompok

NIK

Nama

Tanggal Lahir

Umur

Jenis Kelamin

Alamat KTP

RT/RW KTP

Provinsi KTP

Kota KTP

Kecamatan KTP

Kelurahan KTP

Apakah domisili anda sama dengan Alamat KTP?

Tidak

Alamat Domisili di Semarang

RT/RW Domisili

Kecamatan Domisili

Kelurahan Domisili

No HP / Whatsapp

Jika tidak punya HP, silahkan menggunakan No HP Keluarga atau Kerabat yg dapat di hubungi

Pekerjaan

Tempat Kerja

Alamat Tempat Kerja

Pilih Lokasi Vaksinasi